La psoriasi ( dal greco ψωρα, squama), è una dermatosi ad andamento cronico e recidivante. Dopo l'eczema, è la dermatosi più comune.

Alcuni dei più importanti fattori legati alle esacerbazioni sono i traumi locali (fenomeno di Koebner), le infezioni, l'assunzione di farmaci come la Clorochina, e gli antimalarici, l'Interferone alfa, il Litio, i beta-bloccanti e forti tensioni psico-fisiche.

 

Le varianti cliniche: A) psoriasi volgare, che è anche la forma più comune, localizzata sulle superfici estensorie di gomiti, ginocchia, regione lombo-sacrale, cuoio capelluto, mani; si presenta con placche di forma tondeggiante o ovale. Sul cuoio capelluto le placche possono corrispondere all'attaccatura dei capelli e disturbare il normale ciclo riproduttivo del follicolo. Sulle palme delle mani e sulle piante dei piedi la psoriasi può causare fissurazioni sanguinanti. B) La psoriasi guttata presenta elementi di piccole dimensioni (1 cm) più spesso localizzati sul tronco; C) La nummulare lesioni di circa 4 cm anulari, sul tronco e sugli arti. C) La psoriasi invertita è localizzata sulle pieghe cutanee (ascelle, addome, inguine, glutei, regione sottomammaria), è più frequente nei pazienti diabetici o in sovrappeso. Le lesioni sono di tipo maculare, eritematose, lisce, lucide, prive di squame.

 

La malattia psoriasica si riconosce per le caratteristiche lesioni rappresentate da papule e placche eritematose ben delimitate ricoperte di scaglie argentee. Come abbiamo detto, le lesioni hanno dimensioni e gravità variabili. Possono essere presenti poche lesioni, ma si può istaurare una dermatosi disseminata, anche associata ad artriti deformanti. Il prurito è un sintomo incostante.

La aree anatomiche più colpite sono il cuoio capelluto (con la piega retroauricolare), le pieghe estensorie di gomito e ginocchio e la zona lombo-sacrale, ma può anche diffondersi sulle pieghe flessorie, sui genitali e sulla pianta dei piedi e il palmo delle mani.

Il 30-50% dei soggetti presenta degenerazione del letto ungueale, con ipercheratosi, ispessimento, subunguale, onicolisi, distorsione. Nella fase eruttiva anche un trauma minore può far comparire lesioni lineari (Koebner ).

 

Terapia locale  

Le cure sono personalizzate e adattate nel corso dell'osservazione del malato. Le forme cliniche lievi richiedono l'associazione di preparazioni topiche emollienti con lipidi di origine vegetale, come burro di karitè, olio di palma, olio di cocco, cortisonici e agenti riduttori (Catrame e Ditranolo), cheratolitici (Acido Salicilico e/o Urea), analoghi della vitamina D (Calcipotriolo ), retinoidi sintetici (Tazarotene).

Il Catrame Minerale possiede proprietà antinfiammatorie. Si utilizza nella psoriasi cronica a placche, particolarmente sul cuoio capelluto. Emana tuttavia odore sgradevole, ed i suoi estratti purificati non hanno la stessa efficacia.

L'Antralina ( Psoriderm ), nota anche come Ditranolo, per la sua azione fortemente irritante deve essere impiegata solo a basse concentrazioni e per breve contatto ( lavando dopo una mezz'ora dall'applicazione). E' scarsamente tollerata dal paziente perché colora pelle di marrone.

L'acido salicilico è un agente cheratolitico indicato per piccole aree, a scanso di effetti collaterali quali il salicilismo (tinnito, nausea, cefalea). Presenta il vantaggio di favorire l'assorbimento dei farmaci locali.

I Corticosteroidi Topici non sono adatti per le terapie prolungate, poiché possono causare il viraggio della malattia verso forme difficilmente controllabili; tuttavia, si utilizzano per periodi brevi sul viso, sulle pieghe, cuoio capelluto, mani e piedi.

Il Calcipotriolo o Calcipotriene è un analogo della vitamina D3 con azione antinfiammatoria e immunomodulatrice. Al dosaggio di 50 mcg/g è prodotto sotto forma di crema, unguento o in lozione e applicato 2 volte al giorno. Non può essere somministrato nei pazienti con iper-calcemia. L'uso combinato di Calcipotriolo e corticosteroidi sembrerebbe migliorare la tollerabilità e dare migliori risultati; associato al Betametasone - che riduce i mediatori dell'infiammazione, quali prostaglandine e leucotrieni e la produzione di citochine - inibisce la proliferazione dei cheratinociti, favorendone, viceversa, la differenziazione.

Il Tazarotene è un retinoide sintetico in gel allo 0.1%. Il suo uso è limitato dall'azione irritante, è inoltre controindicato nelle donne in età fertile.

 

Terapia sistemica  

Nel caso di forme generalizzate, in cui i trattamenti topici sono risultati inefficaci, si può far ricorso a terapie sistemiche che utilizzano la fototerapia con UVB, ovvero UVA e psoraleni.

I raggi ultravioletti B sono in genere efficaci per la psoriasi cronica stabile e per la psoriasi guttata.

La PUVA-Terapia è efficace nella maggior parte delle forme di psoriasi, incluse le forme instabili e la psoriasi pustolosa palmo-plantare. Il trattamento, tuttavia, causa invecchiamento cutaneo e rischio di neoplasie cutanee .

L'Acitretina, metabolita dell'Etretinato, è un retinoide (derivato della vitamina A moderatamente attivo, con spiccata efficacia nella psoriasi pustolosa ed eritrodermica. L'Acitretina resta il trattamento sistemico meno tossico per la cura della psoriasi; il farmaco è teratogeno e prima di iniziare la somministrazione di Acitretina nelle donne in età fertile si deve escludere una gravidanza e prescritto un metodo contraccettivo efficace nei 2 anni successivi.

La Ciclosporina è un immunosoppressore che inibisce la risposta immunitaria mediata dalle cellule T. Il farmaco presenta gravi effetti collaterali.  Nel corso della terapia è opportuno monitorare la pressione sanguigna, la funzionalità renale e midollare; la complicanza principale è rappresentata dalla nefrotossicità. Dopo sospensione del farmaco, la malattia può peggiorare, dimostrandosi più resistente ai trattamenti. La Ciclosporina può causare insorgenza di tumori.

Nelle forme gravi non rispondenti alle terapie sistemiche tradizionali, sono somministrati farmaci biologici, in Centri accreditati dal Ministero della Salute (Progetto Psocare), perchè presentano gravi effetti collaterali.

I farmaci biologici sono un gruppo eterogeneo di molecole con attività di modulazione della funzione dei linfociti T, cellule che regolano i processi immunologici (Alefacept e Efalizumab) o di inibizione di un mediatore di infiammazione denominato, Tumor Necrosis Factor (TNF) alfa (Adalimumab, Etanercpet, Infliximab).

Etanercept ( Enbrel ) è una proteina di fusione del recettore umano p75 del fattore TNF-alfa con la frazione Fc dell'immunoglobulina umana IgG1. La proteina funziona da recettore solubile per il TNF-alfa circolante.

Adalimumab e Infliximab sono anticorpi monoclonali, il primo interamente umano ed il secondo chimerico umano-murino, che si legano con alta specificità e affinità sia alla forma solubile che a quella transmembrana del TNF-alfa, inibendone l'attività.

 

Efalizumab è un anticorpo monoclonale, umanizzato, ricombinante, anti-CD11a.

Alefacept è una proteina di fusione umana LFA-3/IgG1 che agisce bloccando l'interazione tra le cellule che presentano l'antigene e i linfociti T. Sebbene approvato dall'FDA Amevive non è stata autorizzata dall'EMEA.

Gli inibitori del TNF-alfa sono associati a diverse reazioni avverse gravi: reazioni di ipersensibilità immediate o ritardate; gravi infezioni e sepsi; recrudescenza di tubercolosi e di altre malattie granulomatose; riattivazione dell'epatite B; insorgenza di tumori, tra cui linfoma; reazioni ematologiche, come pancitopenia ed anemia aplastica; autoimmunità (lupus farmaco-indotto); reazioni al sistema nervoso centrale (disordini demielinizzanti e convulsioni); insufficienza cardiaca di nuova insorgenza o peggioramento dell'insufficienza cardiaca avanzata.

Negli Stati Uniti nella scheda tecnica di Raptiva è stato inserito un Boxed Warning, a causa del rischio di infezioni minaccianti la vita (sepsi batterica, meningite virale, malattia fungina invasiva, leucoencefalopatia progressiva multifocale, ed altre infezioni opportunistiche) con l'impiego del farmaco.

Casi di poliradiculoneuropatia infiammatoria sono stati osservati durante la sorveglianza post-marketing nei pazienti che hanno assunto Raptiva.

Durante trattamento con Raptiva può verificarsi trombocitopenia, associata ad ecchimosi, ematoma spontaneo o sanguinamento dalle mucose. I pazienti che interrompono il trattamento con Raptiva devono essere tenuti sotto stretta osservazione per la possibilità di recidiva o esacerbazione della malattia.

 

GLI EFFETTI COLLATERALI DELLE TERAPIE

1. I corticosteroidi topici non sono adatti per le terapie prolungate, poiché possono causare il viraggio della malattia verso forme instabili.

2. Il Tazarotene causa irritazioni cutanee ed è controindicato nelle donne in età fertile. 

3. La PUVA-Terapia causa invecchiamento cutaneo e aumenta il rischio di neoplasie cutanee. 

4. L'Acitretina è teratogena e prima di iniziare la somministrazione nelle donne in età fertile si deve escludere una gravidanza.

4. La Ciclosporina è associata a gravi effetti collaterali per la funzionalità renale e midollare. Può causare insorgenza di tumori. 

5. I Farmaci Biologici, il cui uso in Italia è riservato a Centri accreditati dal Ministero della Salute: Progetto Psocare. Presentano effetti collaterali molto gravi, quali: reazioni di ipersensibilità, gravi infezioni e sepsi; recrudescenza di tubercolosi e di altre malattie granulomatose; riattivazione dell'epatite B; insorgenza di tumori, tra cui il linfoma; reazioni ematologiche, come pancitopenia ed anemia aplastica; autoimmunità (lupus farmaco-indotto); reazioni al sistema nervoso centrale (disordini demielinizzanti e convulsioni); insufficienza cardiaca di nuova insorgenza o peggioramento dell'insufficienza cardiaca avanzata, sepsi batterica, meningite virale, malattia fungina invasiva, leucoencefalopatia progressiva multifocale, poliradiculoneuropatia infiammatoria, trombocitopenia, sanguinamento del tessuto mucocutaneo.

 

Le terapie odierne della malattia psoriasica non conducono, dunque, alla guarigione della malattia. Anzi, come si è visto, sono gravate da effetti collaterali rappresentati da aplasia midollare, tumori, infezioni etc.

 

TERAPIE NATURALI

Sono assolutamente prive di controindicazioni, poiché si basano sull'uso di farmaci naturali, estratti fitoterapici applicabili localmente, norme igieniche e dietetiche.

 

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Bibliografia 

 

Evers AW e Coll.: How stress gets under the skin: Cortisol and stress reactivity in psoriasis. Br J Dermatol. 2010 Aug 13.

 

Gordon P. M. e Coll.: A Randomized Comparision of Narrow Band TL-01 Phototherapy and Puva Photochemotherapy for Psoriasis. J Am Acad Dermatol, 41: 728, 1999.

 

Smith G e Coll.: Glutathione S-transferase M1 (GSTM1) genotype but not GSTT1 or MC1R genotype influences erythemal sensitivity to narrow band (TL-01) UVB phototherapy. Pharmacogenet Genomics. 2010 Aug 26.

 

Dalbeth N e Coll.: Circulating mediators of bone remodeling in psoriatic arthritis: implications for disordered osteoclastogenesis and bone erosion. Arthritis Res Ther. 2010 Aug 26;12(4):R164.

 

Ortonne JP e Coll.: Comparison of two different dose combinations of calcipotriol/hydrocortisone ointment used once daily for the treatment of psoriasis vulgaris on the face and body. Eur J Dermatol. 2010 Aug 23.