IL FOTODANNO SOLARE CRONICO E IL CONTROLLO E LA GESTIONE TERAPEUTICA DEI PRECURSORI DEL CARCINOMA CUTANEO

CONCETTO PAOLO AGNUSDEI
Specialista in Dermatologia

La cheratosi solare (KS) è contemporaneamente l'evento iniziale e il punto di arrivo del processo di danneggiamento della struttura cutanea, generato dalla cronica esposizione al sole.

La radiazione solare, dopo essere stata assorbita dall'epidermide negli strati di cellule più profondi della stessa cede energia che interagisce con il materiale genetico delle strutture nucleari delle cellule, provocando la formazione di molecole abnormi. Queste, al momento della reduplicazione del materiale genetico, danno luogo a frammenti di DNA anomalo (mutazione) che sono l'evento iniziale del processo carcinogenetico.

Le cellule interessate perdono l'inibizione da contatto ed i messaggi genici di differenziazione e maturazione. Questo realizza una condizione definita displasia che si esprime con tre differenti livelli di gravità - lieve, media e grave - che rappresenta il passaggio dal tessuto normale verso la neoplasia. Senza scendere in ulteriori dettagli possiamo sostenere che su un terreno displastico l'evento più comune a verificarsi sia la nascita di un clone cellulare tumorale.

Il quadro cutaneo della cheratosi solare si caratterizza per la presenza di pelle nelle quali diventa percettibile visivamente il fenomeno della desquamazione. Questa desquamazione sormonta spesso un'area di arrossamento e avviene in modo più o meno continuo. Nell'ambito delle chiazze desquamanti, talvolta sono evidenti punti d'erosione ricoperti da croste siero ematiche. Le aree più colpite sono il volto, gli avambracci e il dorso delle mani.

La desquamazione spesso si alterna a zone di melanosi (macchie brune) e aumento della rugosità fine e profonda del tegumento che è maggiormente evidente nelle regioni di plica d'espressione (fronte, regioni zigomatiche, radice e dorso del naso, guance). Aree particolari sono invece la regione nucale nella quale predomina il fenomeno dell'elastosi, ed il labbro inferiore. In quest'ultimo la cheratosi assume un aspetto particolare e viene definita come cheilite attinica cronica ed è certamente peggiorata dal tabagismo e dall'assunzione di alcool.

Il Molise è una regione situata in una fascia di clima temperato continentale con una popolazione dedita prevalentemente all'agricoltura. Ciò comporta un livello di esposizione media annua maggiore di quello a cui è sottoposta una popolazione di altre parti d'Italia ad attività produttiva essenzialmente industriale.

Bisogna considerare discretamente importante il fototipo medio della popolazione che è essenzialmente chiaro. Questo è tanto più evidente nelle aree costiere della regione. In questa fascia di territorio sono presento nuclei etnici di origine slava che sono di certo maggiormente interessati dal problema.

Altri fattori che influenzano la precocità di instaurazione del danno sono legati a comportamenti soggettivi correlati a modelli culturali. Negli ultimi dieci anni si può certo ritenere che sia aumentato nella popolazione considerata la sensibilità nei confronti di questo disturbo cutaneo ritenuto minore e la consapevolezza della necessità di un consulto e di un intervento medico specialistico.

L'intervento medico mira, oltre che a compensare il danno raggiunto, a chiarire la necessità di modificare alcuni comportamenti in ragione anche delle mutate condizioni climatico ambientali (inquinamento-buco dell'ozono). Certamente l'aumento d'incidenza e prevalenza di questa patologia è salito negli ultimi dieci, venti anni sotto la spinta delle cause menzionate.

L'età di comparsa si è certamente abbassata intorno alla quarta decade di vita. Questo spiega l'aumentata incidenza di epiteliomi in età più precoce, appunto quarta e quinta decade di vita.
L'intervento del dermatologo deve perciò esplicarsi su tre punti fondamentali: la diagnosi, la cura e la prevenzione, quest'ultima è certamente condizionata dal livello socio culturale del paziente, poiché questo influenza l'efficacia del counseling attuato. La diagnosi si giova della semplice visita clinica, che può essere completata da un esame strumentale relativamente poco invasivo e poco costoso che è l'esame citologico. Questo permette di verificare la displasia, il suo livello di gravità ovvero la presenza di cellule tumorali già eventualmente presenti. L'esito dell'intervento diagnostico condiziona il comportamento terapeutico che si giova dell'uso di numerosi farmaci topici efficaci che hanno come obiettivo la distruzione delle aree epidermiche coinvolte e la sostituzione di esse con epidermide rigeneratasi dalle aree circostanti ancora non affette. Altre modalità terapeutiche prevedono l'impiego della terapia fisica e cioè dell'uso della criochirurgia con azoto liquido o della diatermoelettrocoagulazione e del laser chirurgico a CO2. La prima è certamente preferibile non richiedendo anestesia né medicazioni topiche post intervento. Essendo inoltre ben tollerata e pressoché priva di complicanze locali e generali, fra le quali conviene ricordare in particolar modo la remota possibilità di esiti cicatriziali esteticamente sgradevoli. E' implicito che il ricorso all'atto chirurgico canonico sia limitato ai casi di dimostrata evoluzione delle lesioni verso il carcinoma.

Il terzo punto d'intervento si basa sulla spiegazione in grandi linee dei meccanismi che generano il disturbo e sulla esortazione ad adottare comportamenti idonei e all'uso di topici protettivi che riducano l'assorbimento della radiazione solare. E' certamente il compito più difficile che ci si pone, considerato che il danno solare accumulato nell'epoca precedente alla visita comunque tende a generare nuove lesioni che possono indurre erroneamente il paziente a ritenere inutile il rispetto dei consigli ricevuti.

Certamente è il livello d'impegno che si pone nella spiegazione dei meccanismi di danno solare che promette i risultati più soddisfacenti in termini di farmaco-economia poiché andrebbe a incidere in maniera significativa sui costi correlati al numero di interventi specialistici richiesti sotto forma di visite, di prestazioni di tipo chirurgico e sui costo do gestione farmacologia del problema, considerato che tali farmaci richiedono trattamenti di durata medio lunga (mesi) che sono costosi e gravati anche da una relativa incostanza di risultato, legata alla capacità individuale del paziente nell'eseguire correttamente le medicazioni prescritte.