LA CHIRURGIA DEI TUMORI CUTANEI

Ettore Lalli , olio su compensato. 1930.

PASQUALE FRUSCELLA

La chirurgia dei tumori cutanei impegna il chirurgo plastico a restituire l'integrità fisionomica dopo l'avulsione della neoplasia. In queste domande e risposte sono descritti i metodi di prevenzione e cura delle patologie tumorali più frequenti.

Quali fattori ambientali inducono l'insorgenza di tumori cutanei?
L'eccessiva esposizione alla luce solare è il più importante fattore di rischio per le neoplasie della pelle. I raggi solari, che promuovono tutti i cicli vitali sulla Terra, sarebbero un cocktail letale di radiazioni elettromagnetiche se non fossero filtrati dallo strato d'ozono atmosferico, che trattiene il 95% degli ultravioletti. La luce che arriva sulla Terra ha, quindi, una composizione diversa da quella in origine emessa dal sole.
Il benefico strato d'ozono atmosferico impedisce il passaggio degli ultravioletti nocivi, con lunghezza d'onda tra 200 e 280 nm (UVC), facendo passare gli UVA (280/320 nm) e gli UVB (320/400), meno aggressivi, ma non del tutto privi degli effetti fotochimici che alterano il patrimonio genetico delle cellule.
Altro elemento importante è il contatto con sostanze chimiche, come gli psoraleni e con inquinanti dispersi nell'atmosfera.

Si può essere predisposti alle neoplasie della pelle?
La predisposizione genetica svolge un ruolo predominante nel melanoma.
Inoltre, i soggetti di carnagione chiara, occhi azzurri o verdi e capelli biondi o rossi sono più vulnerabili alle radiazioni solari, perché meno protetti da quella sorta di pellicola antisolare naturale, equivalente al filtro di ozono atmosferico, che è la melanina.

L'uso delle creme antisolari ci protegge dalle radiazioni ultraviolette?
La semplice idratazione della pelle è, di per sé, un mezzo di difesa contro gli effetti nocivi delle radiazioni. Le creme antisolari svolgono una protezione supplementare, dimostrata statisticamente in popolazioni con alta incidenza di neoplasie cutanee che hanno cominciato ad utilizzarle. Tuttavia, anche le creme a "blocco totale" non garantiscono una barriera completa agli ultravioletti. Esse sono, come abbiamo detto, un elemento aggiuntivo di difesa che non deve far dimenticare la prima regola: quella di evitare la scottatura, che è una vera e propria ustione di primo grado se produce solo arrossamento, e di secondo grado se provoca bolle. La scottatura è il segno evidente dell'effetto fotochimico degli ultravioletti, vale a dire dell'alterazione da essi prodotta sul DNA delle cellule, che può causare neoplasie anche a distanza di decenni.

Qual è, allora, il modo migliore di esporsi ai raggi solari?
Il sole è la fonte d'energia per il nostro pianeta, e il nostro corpo può essere visto come un specie di batteria ricaricabile dai raggi solari. Questo non significa che se ne debba fare indigestione, come è oggi di moda. Affinché l'esposizione al sole abbia effetti elioterapici e non fotochimici, è bene seguire le indicazioni del medico, che studierà lo stato di salute della pelle e il fototipo, cioè la reattività del paziente alle radiazioni ultraviolette.

Che cos'è la cheratosi solare?
E' una lesione maculo-papulare, vale a dire una macchia in rilievo sulla pelle, ben circoscritta, di colore marroncino, che si sviluppa specialmente nelle zone del corpo esposte al sole, (foto 8). La neoformazione, che può degenerare in carcinoma, è inizialmente benigna e può essere asportata facilmente con il courettage, il peeling, la dermoabrasione e il 5-fluorouracile.

Quali segnali suggeriscono una possibile trasformazione neoplastica dei nei?
I nei possono subire alterazioni memorizzabili con le prime cinque lettere dell'alfabeto: A- asimmetria, B- bordi irregolari, C- colore variegato, D- diametro maggiore di 6 mm., E- elevazione. Queste variazioni di forma e di colore, accompagnate o non da sanguinamento e prurito, possono rappresentare i segnali di una trasformazione neoplastica. In questi casi è necessario asportare la lesione e sottoporla ad esame istologico.

Come si riconoscono le altre neoplasie della pelle?
Il riconoscimento precoce di neoplasie maligne si ottiene,innanzi tutto, con l'autocontrollo.
Qualunque neoformazione non facilmente identificabile, come ad esempio una pustolina da acne, non deve essere manipolata e va affidata alle cure del medico specialista, che oggi utilizza strumenti ottici in grado di tipizzare precocemente le anomalie cutanee.

Perché la frequenza dei tumori della pelle è in aumento?
Lo strato d'ozono atmosferico, che seleziona i raggi solari benefici da quelli nocivi, si sta assottigliando per azione dei gas di scarico delle automobili e delle industrie. A questo si aggiunga la menzionata moda di iper-esporsi alle radiazioni solari e, infine, il ruolo mutageno svolto da alcuni prodotti chimici. L'aumento del numero delle neoplasie rilevate si deve, tuttavia, anche alla tempestività con cui oggi si arriva alla diagnosi.

Qual è il trattamento chirurgico dei melanomi?
La terapia chirurgica è condizionata dalla profondità del melanoma. La lesione deve essere asportata insieme con una quantità di pelle che va dal mezzo centimetro ai quattro.

Che cos'è la tecnica del linfonodo sentinella?
E' una tecnica che permette di individuare le micrometastasi del melanoma (e di altri tumori) nei linfonodi, al fine di praticare una linfoadenectomia precoce.

Qual è la terapia chirurgica dei carcinomi della pelle?
A seconda dell'estensione, della localizzazione e del tipo di carcinoma (i carcinomi a cellule basali, nello stadio iniziale, sono molto meno pericolosi dei carcinomi a cellule spinali derivanti dallo strato malpighiano), si praticano tecniche differenti: dal semplice courettage, all'elettrodessicazione, alla crioterapia, alla tecnica di Mohs, all'asportazione chirurgica.

Quali sono le tecniche ricostruttive dopo l'asportazione dei tumori cutanei?
Dopo l'asportazione della neoplasia permane una perdita di sostanza di vario spessore, che dev'essere riparata a scanso di deturpazioni fisionomiche. Le tecniche di chirurgia plastica sono numerosissime. Per la ricostruzione del viso, sono allestiti lembi basati sulle unità fisionomiche. La perdita di sostanza della foto 6, esito dell'asportazione di un carcinoma dell'emipiramide nasale, è stata riparata con un lembo peduncolato della fronte; la foto 3 mostra un lembo nasolabiale, utile per le ricostruzioni delle narici.
Ogni intervento è pianificato singolarmente, con l'ausilio di studi fotografici e cefalometrici. I pazienti anziani, che presentano la maggiore incidenza di queste patologie, sono anche quelli in cui la riparazione è più agevole, grazie alla scorrevolezza tessutale e le cicatrici più sottili.

Quali sono le maggiori difficoltà nella ricostruzione?
La complessità della ricostruzione dipende da quella della struttura anatomica interessata. L'orecchio, ad esempio, che ha forma convoluta, esige particolari accorgimenti tecnici. Il cuoio capelluto, a causa della sua rigidezza, richiede spesso l'applicazione di apparecchi che espandono la pelle, (foto 7).
Anche per la ricostruzione della mammella esistono numerose opzioni tecniche, che dovranno essere selezionate caso per caso, allo scopo di conservare la simmetria tra le due mammelle e la naturalezza del complesso areola-capezzolo, quando questo sia stato asportato.
Infine, gli interventi di ricostruzione degli arti inferiori sono tanto più complessi quanto più la lesione è distale, vale a dire vicina alle estremità. In questi casi ci si serve spesso di tecniche microchirurgiche.