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AIRPT
- Centro Ricerche sulla Plasticità Tessutale - Roma
Ricostruzione
e Modellamento Chirurgico dei Tessuti Molli degli Arti Inferiori
© 2005 Associazione Italiana Ricerche sulla Plasticità
Tessutale - Roma
Il ripristino della forma e della funzione di regioni corporee
colpite da traumi, da patologia neoplastica e da malformazioni,
o sottoposte a trattamenti chirurgici avulsivi è il
fine principale della chirurgia plastica, disciplina che mira
a rendere regolari le forme corporee.
Ogni intervento plastico è anticipato da un accurato
studio antropometrico, vale a dire dall'esame delle
proporzioni corporee, ed è perciò sempre un
intervento estetico: in chirurgia plastica non esiste soluzione
di continuità tra ricostruzione ed estetica.
Questa chirurgia è paragonabile alle arti figurative
della scultura e della pittura, con la differenza che la materia
sulla quale si compie l'opera del chirurgo-artista è
la più difficilmente plasmabile; in essa il concetto
di plasticità, che designa la proprietà
della materia di modificarsi senza rompersi, si configura
in un divenire incessante per il continuo ricambio dei suoi
costituenti: il chirurgo-artista modifica una materia
che trova già in sé un'autonoma (teleonomica)
ragione di cambiare forma [1].
Al fine di esemplificare questa disciplina chirurgica, descriveremo
le tecniche ricostruttive e correttive dei tessuti molli degli
arti inferiori entro due opposti teoremi: "Sottrarre"
e "Aggiungere".
The
restoration of the shape and the function of body regions
affected with trauma, tumors and malformations is the main
goal of plastic surgery, whose purpose is to make the body
shapes regular.
Every plastic surgery operation is anticipated by a careful
anthropometrical planning, i.e. the exam of the body proportion,
that's why it is always an aesthetic procedure: there is no
solution of continuity between reconstructive and aesthetic
surgery.
Plastic surgery is comparable to the painting and the sculpture,
with the difference that the matter on which the surgeon-artist
accomplishes his work is the most difficult to be shaped.
The surgeon modifies a matter that already finds in itself
an autonomous reason to change shape: the concept of plasticity,
which points out the property of the matter to change shape
without breaking, is realized, in the human body, through
an unremitting becoming, owing to the continuous cellular
replacement.
In order to exemplify this surgical branch, we will describe
the corrective and reconstructive techniques of the lower
legs tissues into two opposite theorems: "Subtract"
and " Add".
S O T T R A R R E
CUTE
Gli
arti inferiori sono la sede elettiva per il prelievo di cute
destinata a trapianti autologhi in perdite di sostanza superficiali,
come le ulcere trofiche e le ustioni di terzo grado.
Il prelievo è effettuato mediante dermotomi. La tecnica
del mesh-graft trasforma in una rete estensibile l'innesto,
aumentandone così la capacità di copertura.
GRASSO
Le
tecniche di exeresi sono di solito più agevoli che
quelle additive.
Lintervento plastico-sottrattivo più praticato sui
tessuti molli degli arti inferiori è finalizzato al
modellamento estetico del comparto sottocutaneo. La tecnica,
iniziata negli anni '80, può essere definita essenzialmente
un'exeresi a cielo coperto del grasso sottocutaneo. Effettuata
inizialmente con cannule collegate ad una pompa aspirante,
e denominata liposuzione,
la tecnica si è rapidamente diffusa, stimolando una
ricerca tesa alla miniaturizzazione dello strumentario [2],
al controllo della perdita ematica [3], all'applicazione di
nuovi metodi d'anestesia [4], all'uso del laser e degli ultrasuoni
per la lipoemulsificazione [5].
A conferma della stretta correlazione, in chirurgia plastica,
tra il togliere e l'aggiungere, anche questa tecnica, inizialmente
limitata all'exeresi, è stata oggi integrata dall'innesto
del grasso aspirato, e denominata liposcultura.
Il grasso è aspirato con cannule da 2, 3, 4 millimetri
di diametro, ed i tralci fibrosi, responsabili della retrazione
del derma, sono selezionati con ritidotomi.
*
* *
L'exeresi
di cute e grasso a cielo aperto (dermolipectomia) è
attualmente limitata alle gravi forme d'obesità e alle
elefantiasi [6].
MUSCOLI, FASCIA, VASI, NERVI
L'exeresi
di muscoli, fascia, vasi e nervi è effettuata nelle
patologie di tali strutture, o finalizzata a scopo di trapianto
(vedi "Aggiungere").
A G G I U N G E R E
CUTE
La
pelle può essere trapiantata sotto forma d'innesto
libero o di lembo.
I lembi cutanei sono irrorati dal plesso subdermico, quelli
arterializzati sono nutriti da un'arteria cutanea, i lembi
ad isola sono congiunti alla base solamente da un peduncolo
artero-venoso, quelli microvascolari sono trapiantati con
tecnica microchirurgica.
GRASSO
Il
grasso può essere innestato sotto forma solida o emulsionata.
In forma solida, sminuzzato in cubetti, è stato usato
per la prima volta da Peer [7]. Nordstrom ha proposto recentemente
l'innesto di grasso sotto forma di spaghetto [9].
In forma emulsionata, il grasso è innestato nelle deformità
del tessuto sottocutaneo d'origine post-traumatica, congenita
e costituzionale.
Prelevato di solito con siringhe, fatto separare dalla quota
siero-ematica, è quindi iniettato nella regione sottocutanea
o, anche, nei muscoli delle aree ipotrofiche.
Il
grasso sottocutaneo può essere allestito, assieme con
la fascia muscolare, sotto forma di lembo vascolarizzato peduncolato
composto.
FASCIA
Lembi
di fascia cruris, centrati sull'arteria poplitea o su uno
dei suoi rami, sono trapiantati dove occorra tessuto di scivolamento
come, ad esempio, su tendini scoperti.
La fascia può essere trasferita o trasposta insieme
con la cute soprastante sotto forma di lembo fascio-cutaneo.
Si può ricorrere alla fascia lata, quando sia richiesto
un tegumento di supporto con caratteristiche di rigidità
e robustezza.
MUSCOLI
I
muscoli possono essere usati in forma peduncolata, o come
lembi liberi, completamente disgiunti dalla sede donatrice.
NERVI E VASI
Nel
1868 fu sperimentato su animali il primo innesto di nervo
[10]. Nel 1876 Albert effettuò il primo auto-innesto
in organismo umano.
L'innesto di nervo,
con le sue cellule di Schwann vitali, guida la ricrescita
assonale facendo da ponte tra i due monconi. La velocità
di neurotizzazione è direttamente proporzionale alla
superficie di contatto con il tessuto ricevente.
CONCLUSIONI
La
chirurgia plastica degli arti inferiori mira al ripristino
della forma e della funzione di regioni colpite da traumi,
patologie e malformazioni. Il rispetto della simmetria, che
è la premessa per il recupero dell'integrità
della forma corporea, obbliga ad uno scrupoloso studio preoperatorio
antropometrico sul paziente e sulle sue foto, riprese in condizioni
ambientali standard.
La ricostruzione ed il modellamento chirurgico degli arti
inferiori presentano tutte le tecniche classiche della chirurgia
plastica, vera e propria arte scultorea del corpo umano,
condizionata dall'integrità dei peduncoli vascolari
come la scultura lo è dall'acqua che rende plasmabile
l'argilla.
La ricerca di nuove tecniche per il modellamento del pannicolo
adiposo sottocutaneo ha trovato nella liposcultura una soluzione
senza reliquati cicatriziali.
La copertura di perdite di sostanza prevede l'uso di tessuti
contigui, per scivolamento, trasposizione, ed espansione.
Si ricorre al trapianto libero di lembi cutanei, fascio-cutanei,
muscolari e muscolo-cutanei, quando l'ampiezza della perdita
di sostanza supera le capacità donatrici dei tesuti
limitrofi.
In tutti i casi, la ricostruzione chirurgica sarà finalizzata
al ripristino della simmetria e della funzione.
Bibliografia
1.
Fruscella P.: Chirurgia e Mito della Bellezza. Realtà
Nuova, anno LIX, 1994.
2. Fournier P.F.: Reduction Syringe Lipocontouring. Dermatol
Clin., 8: 539, 1990.
3. Fruscella P.: Rapporto tra Volume di Soluzione Anestetica
e Aspirato in Liposcultura. Congresso Internazionale Società
di Dermoestetica, 1994.
4. Klein J.A.: Tumescent Technique for Local Anesthesia Improves
Safety in Large Volume Liposuction. Plast. Reconstr. Surg.,
92:1085, 1993.
5. Apfelberg D.B. Progress Report on Multicentric Study of
Laser-Assisted Liposuction. Aesth. Plast. Surg. 18: 259, 1994.
6. Daniller A.:Microsurgery of Limphatics in: Textbook of
Microsurgery, G. Brunelli, Masson, 1988.
7. Peer L.A.: The Neglected "Free Fat Graft". Its
Behavior and Clinical Use. Am. J. Surg. 92: 40, 1956.
8. Coleman S. R.: Long Term Survival of Fat Transplant: Controlled
Demonstration. Aesth. Plast. Surg. 19: 421, 1995.
9. Nordstrom R.E.A.: "Spaghetti" Fat Grafting: a
New Technique. Plast. Reconstr. Surg. 99:, 1997.
10. Philipeaux J.M., Vulpian A.: Note sur le Essaix de Greffe
d'un Troncon de Nerf Lingual Entre les deux Bouts de Hypoglos.
Arch. Phys. Norm. Path. 3: 618, 1870.
11. Albert E.: Einige Operationen an Nerven Wr. Med. Presse.
26: 1285, 1885.
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