AIRPT - Centro Ricerche sulla Plasticità Tessutale

Le mastoplastiche, additiva e riduttiva, possono essere eseguite in anestesia locale con i vantaggi della dimissione in giornata e della maggiore sicurezza rispetto alla procedura in anestesia generale. Qui illustreremo la tecnica d'infiltrazione del cocktail anestetico e l'impianto protesico sottomammario, che rappresenta solamente una delle tante opzioni per questo tipo d'intervento.

Il Vantaggio principale della mastoplastica additiva in anestesia locale è rappresentato dall'eliminazione dei rischi legati all'anestesia generale. La soluzione anestetica, che usiamo per infiltrazione locale, è composta di lidocaina, bicarbonato e adrenalina diluiti in Ringer Lattato. Gli altri farmaci somministrati sono antibiotici e antidolorifici non narcotici. L'operazione si svolge, quindi, con la paziente perfettamente sveglia.

Gli Esami Antropometrici e le Analisi Clinico-Strumentali sono l'iter preliminare per verificare la fattibilità dell'intervento e selezionare il tipo di protesi. L'intervento è eseguito su pazienti esenti da patologie, e rese edotte con accuratezza sulla tecnica chirurgica utilizzata, anche attraverso la lettura di opuscoli e la compilazione di questionari che possono far emergere dettagli supplementari riguardanti il quadro clinico generale.

Gli Anestetici Locali, molecole anulari, legate ad un amide o un estere, bloccano temporaneamente la conduzione degli impulsi elettrici nelle fibre nervose, determinando così l'anestesia della regione corporea infiltrata. La rapidità d'azione dipende dall'anello, che è lipofilo e, pertanto, capace d'attraversare le membrane nervose, mentre i due gruppi terminali (amide o estere), di natura idrofila, si legano all'acqua del citoplasma assonale, ostruiscono il canale del sodio impedendo la depolarizzazione e, quindi, la propagazione del potenziale d'azione lungo la fibra nervosa. La lidocaina, anestetico aminoamidico da noi usato, è metabolizzato dal fegato ed eliminato con le urine, ed è molto meno allergizzante degli aminoesteri. Per aumentare la rapidità d'azione dell'anestetico, legata alla quota non-ionizzata (lipofila), è utile riscaldare la soluzione alla temperatura di 37° C e aumentare il suo ph a 7 aggiungendo bicarbonato di sodio in quantità proporzionale al volume da iniettare. L'adrenalina è presente nella soluzione allo scopo di prolungare la durata d'azione dell'anestetico e ridurre la perdita ematica.

I Rischi degli Anestetici Locali: anche gli anestetici locali richiedono precauzioni. I rischi sono legati ad eventuali diatesi allergica del paziente, che può provocare semplici fenomeni di orticaria ed edema fino a shock anafilattici [1]. Reazioni tossiche sistemiche, anche di grave entità, che coinvolgono il sistema nervoso centrale e l'apparato cardiovascolare, sono causate dall'iperdosaggio del farmaco, o dall'iniezione accidentale in un vaso sanguigno.
[1] Come già evidenziato in precedenza, le reazioni allergiche agli anestetici locali sono molto più frequenti con gli aminoesteri che con gli aminoamidi.

Innervazione della Mammella: il capezzolo è innervato principalmente da rami antero-laterali del 4° nervo intercostale, con un contributo da parte di rami intercostali dal 3° e dal 5°. I nervi cutanei scorrono lungo la fascia del muscolo grande pettorale prima di penetrare nella ghiandola e raggiungere il capezzolo. La regione superiore della mammella è innervata da nervi sopraclavicolari, provenienti dal plesso cervicale, il prolungamento ascellare della ghiandola da rami del 3° e 4° nervo intercostali, le regioni rimanenti da rami cutanei del 3° e 6° intercostali.

Le Arterie della Regione Mammaria formano una rete anastomotica composta da: a) branche perforanti dell'arteria mammaria interna (forniscono circa il 60% della vascolarizzazione) che raggiungono il sottocutaneo e la ghiandola dopo aver attraversato il muscolo grande pettorale, b) arteria mammaria esterna, ramo dell'arteria ascellare, da cui deriva la maggior parte del plesso vascolare dell'areola-capezzolo, c) rami dell'arteria toracica in posizione supero-laterale, e d) 2°, 3°, 4° e 5° arterie intercostali aortiche, che nutrono la porzione profonda della ghiandola mammaria.

I Linfatici, che rivestono particolare importanza, poiché sono responsabili della diffusione del carcinoma mammario, decorrono abbinati ai vasi sanguigni e sono distinti in tre compagini: i linfatici cutanei, formati da capillari, i linfatici ghiandolari ed i linfatici dei dotti galattofori. I vasi linfatici più importanti della mammella decorrono parallelamente all'arteria mammaria laterale e drenano nel gruppo anteriore dei linfonodi ascellari.

Consulto Pre-Operatorio e Scelta della Protesi Mammaria: la forma e la grandezza delle protesi, che il mercato propone in una vasta gamma, devono essere vagliate sulla base dei parametri antropometrici della paziente e sulla consistenza e spessore dei suoi tegumenti (pelle, grasso sottocutaneo, muscoli). E' anche possibile eseguire un intervento duplice, che prevede l'espansione del tessuto prima dell'impianto definitivo.

Misurazioni: punti di repere essenziali sono: a) la distanza tra capezzolo e forchetta sternale (immagine) che indica eventuali dismetrie, b) la distanza tra capezzolo e solco sottomammario per l'individuazione del livello dell'incisione, quando si scelga l'accesso inframammario, c) la circonferenza della mammella, da cui si fa derivare la dimensione della tasca che accoglierà la protesi e, dunque, l'ampiezza della dissezione.

L'Anestesia Locale della Regione Mammaria è eseguita con pompa da infusione (immagine) che rende rapida e indolore l'infiltrazione, poichè il cocktail anestetico, come abbiamo visto, è reso compatibile con il ph e la temperatura dei tessuti corporei. L'infiltrazione è effettuata nel piano sopracostale, pertanto il rischio di pneumotorace, possibile con il blocco intercostale, è annullato. E' anestetizzata una mammella per volta. Completata l'infiltrazione, si attende circa un quarto d'ora perché sopraggiunga l'anestesia della zona

L'Incisione Inframammaria è più idonea alla tecnica in anestesia locale, perché consente un più rapido allestimento della tasca e un'ottimale visibilità del campo operatorio. E' spesso necessario ricorrere a sedazione leggera, qualora la paziente scelga altre vie d'accesso (periareolare, ascellare). Il livello dell'incisione inframammaria è calcolato per farla corrispondere al futuro solco mammario. L'emostasi, coadiuvata dall'illuminazione con fibre ottiche, deve essere accuratissima per evitare la formazione di ematomi.

La Dissezione della Tasca è effettuata nel piano sottoghiandolare, spazio compreso tra muscolo grande pettorale e ghiandola. E' necessario ricorrere alla sedazione con farmaci narcotici, se si ritiene necessario inserire la protesi nel piano sottomuscolare. Dopo aver eseguito un'emostasi accurata e lavaggi ripetuti con soluzioni disinfettanti, la protesi è impiantata. Sono inseriti, quindi, i drenaggi e la ferita è suturata con punti riassorbibili (che non è necessario rimuovere). La paziente è dimessa nella stessa giornata.

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