CHIRURGIA DEI TUMORI CUTANEI

P. FRUSCELLA © 2004

FATTORI DI RISCHIO E PREDISPOSIZIONE GENETICA

Il più importante fattore di rischio per le neoplasie della pelle è rappresentato dall'eccessiva esposizione alla luce solare. I raggi solari, che promuovono tutti i cicli vitali sulla Terra, sarebbero un cocktail letale di radiazioni elettromagnetiche se non fossero filtrati dallo strato d'ozono atmosferico, che trattiene il 95% degli ultravioletti. La luce che arriva sulla Terra ha, quindi, una composizione diversa da quella in origine emessa dal sole.

Il benefico strato d'ozono atmosferico impedisce il passaggio degli ultravioletti nocivi, con lunghezza d'onda tra 200 e 280 nm (UVC), facendo passare gli UVA (280/320 nm) e gli UVB (320/400), meno aggressivi, ma non del tutto privi degli effetti fotochimici che alterano il patrimonio genetico delle cellule.

L'ozono atmosferico, che seleziona i raggi solari benefici da quelli nocivi, si sta assottigliando per azione dei gas di scarico delle automobili e delle industrie. A questo si aggiunga la moda di iper-esporsi alle radiazioni solari e, infine, il ruolo mutageno svolto da sostanze chimiche e da inquinanti dispersi nell'atmosfera.
L'aumento del numero delle neoplasie rilevate si deve, tuttavia, anche alla tempestività con cui oggi si arriva alla diagnosi.

La predisposizione genetica svolge un ruolo predominante nel melanoma; inoltre, i soggetti di carnagione chiara, occhi azzurri o verdi e capelli biondi o rossi sono più vulnerabili alle radiazioni solari, perché meno protetti da quella sorta di pellicola antisolare naturale, equivalente al filtro di ozono atmosferico, che è la melanina.

COME ESPORSI AI RAGGI SOLARI
Il sole è la fonte d'energia per il nostro pianeta, e il nostro corpo può essere visto come un specie di batteria ricaricabile dai raggi solari. Questo non significa che se ne debba fare indigestione, come è oggi di moda. Affinché l'esposizione al sole abbia effetti elioterapici e non fotochimici, è bene seguire le indicazioni del medico, che studierà lo stato di salute della pelle e il fototipo, cioè la reattività del paziente alle radiazioni ultraviolette.

LE CREME ANTI SOLARI
La semplice idratazione della pelle è, di per sé, un mezzo di difesa contro gli effetti nocivi delle radiazioni. Le creme antisolari svolgono una protezione supplementare, dimostrata statisticamente in popolazioni con alta incidenza di neoplasie cutanee che hanno cominciato ad utilizzarle. Tuttavia, anche le creme a "blocco totale" non garantiscono una barriera completa agli ultravioletti. Esse sono, come abbiamo detto, un elemento aggiuntivo di difesa che non deve far dimenticare la prima regola: quella di evitare la scottatura, che è una vera e propria ustione di primo grado se produce solo arrossamento, e di secondo grado se provoca bolle. La scottatura è il segno evidente dell'effetto fotochimico degli ultravioletti, vale a dire dell'alterazione da essi prodotta sul DNA delle cellule, che può causare neoplasie anche a distanza di decenni.

LA CHERATOSI SOLARE
E' una lesione maculo-papulare, vale a dire una macchia in rilievo sulla pelle, ben circoscritta, di colore marroncino, che si sviluppa specialmente nelle zone del corpo esposte al sole. La neoformazione, che può degenerare in carcinoma, è inizialmente benigna e può essere asportata facilmente con il courettage, il peeling, la dermoabrasione e il 5-fluorouracile.

I SEGNI DELLA TRASFORMAZIONE NEOPLASTICA DEI NEI
I nei possono subire alterazioni memorizzabili con le prime cinque lettere dell'alfabeto: A- asimmetria, B- bordi irregolari, C- colore variegato, D- diametro maggiore di 6 mm., E- elevazione. Queste variazioni di forma e di colore, accompagnate o non da sanguinamento e prurito, possono rappresentare i segnali di una trasformazione neoplastica. In questi casi è necessario asportare la lesione e sottoporla ad esame istologico.

L'AUTO-ESAME DELLE NEOFORMAZIONI CUTANEE
Il riconoscimento precoce di neoplasie maligne si ottiene,innanzi tutto, con l'auto-esame.
Qualunque neoformazione non facilmente identificabile, come ad esempio una pustolina da acne, non deve essere manipolata e va affidata alle cure del medico specialista, che oggi utilizza strumenti ottici in grado di tipizzare precocemente le anomalie cutanee.

LA CHIRURGIA DEI CARCINOMI CUTANEI
A seconda dell'estensione, della localizzazione e del tipo di carcinoma (i carcinomi a cellule basali, nello stadio iniziale, sono molto meno pericolosi dei carcinomi a cellule spinali derivanti dallo strato malpighiano), si praticano tecniche differenti: dal semplice courettage, all'elettrodessicazione, alla crioterapia, alla tecnica di Mohs, all'asportazione chirurgica.

LE TECNICHE RICOSTRUTTIVE E LE UNITA' FISIONOMICHE
Dopo l'asportazione della neoplasia residua una perdita di sostanza di vario spessore, che dev'essere riparata a scanso di deturpazioni fisionomiche. Le tecniche di chirurgia plastica sono numerosissime. Per la ricostruzione del viso, sono allestiti lembi basati sulle unità fisionomiche.

LA REGIONE ORBITALE
Un principio di massima della chirurgia ricostruttiva è l'utilizzazione, come prima scelta, di tessuto limitrofo a quello della zona da riparare. Tale principio è seguito in particolar modo nelle ricostruzioni della regione orbito palpebrale, per la sua peculiare costituzione anatomo morfologica, che non ha riscontro in nessuna altra area del corpo.

Exeresi di neoplasia

Le tecniche chirurgiche per la riparazione della palpebra superiore prevedono la sutura diretta dei margini, nelle perdite di sostanza inferiori al 25% della lunghezza della rima palpebrale (un terzo negli anziani), la cantolisi laterale per defici tra il 25% e il 60%, l'allestimento di un lembo della palpebra inferiore basato sull'a. palpebrale marginale nelle perdite di sostanza fino al 100%, il ripristino della palpebra inferiore è effettuata con lembo di scorrimento dalla guancia.

Lembo di scorrimento dalla guancia

Nelle perdite di sostanza che mettono a nudo le ossa si può utilizzare il lembo frontale, centrato sulle arterie sopraorbitali e sopratrocleari. Questo lembo è anche utilizzato per la ricostruzione della piramide nasale. Per la sua ricca vascolarizzazione può essere allestito in un solo tempo, ruotato, e scolpito come sottile lembo dermo-epidermico o muscolo-cutaneo, conservandogli il m. frontale, quando la ricostruzione richieda lembi di spessore maggiore .

Lembo frontale

La ricostruzione della palpebra inferiore è eseguita, come già detto, mediante allestimento di lembi d'avanzamento dalla guancia. La palpebra superiore non è infatti utilizzabile come tessuto donatore, poichè rappresenta il principale meccanismo di protezione del bulbo oculare, da cui si può attingere al massimo parte del tarso e della congiuntiva.

Neoplasia del canto esterno

Neoplasia del canto interno

Difetti fino al 25% possono essere suturati direttamente, dal 25 al 60% si effettua cantolisi, dal 60 al 100% lembo di guancia e innesti di tarso o cartilagine più mucosa o congiuntiva.

Exeresi di neoplasia naso-orbitale

LE LABBRA

L'evidenza dei danni provocati dal danno attinico (iperesposizione ai raggi solari) è confermata dalla maggiore incidenza dei tumori del labbro inferiore, più esposto alla luce solare rispetto al labbro superiore. Come per le palpebre, le perdite di sostanza che non superino il 25% possono essere suturate direttamente. Perdite maggiori sono ricostruite con lembi basati sull'a. labiale inferiore (Abbe) o sull'a. labiale superiore (Gillies, Mc Gregor, Eastlander, Karapandzic)

LE SOPRACCIGLIA
Possono essere ricostruite mediante microtrapianto di bulbi piliferi.

IL NASO
La perdita di sostanza della foto, esito dell'asportazione di un carcinoma dell'emipiramide nasale, è stata riparata con il lembo peduncolato frontale, descritto precedentemente.
Pre Post

Ogni intervento è pianificato singolarmente, con l'ausilio di studi fotografici e cefalometrici. I pazienti anziani, che presentano la maggiore incidenza di queste patologie, sono anche quelli in cui la riparazione è più agevole, grazie alla scorrevolezza tessutale e le cicatrici più sottili.

La complessità della ricostruzione dipende da quella della struttura anatomica interessata. L'orecchio, ad esempio, che ha forma convoluta, esige particolari accorgimenti tecnici. Il cuoio capelluto, a causa della sua rigidezza, richiede spesso l'applicazione di apparecchi che espandono la pelle.
Gli interventi di ricostruzione degli arti inferiori sono tanto più complessi quanto più la lesione è distale, vale a dire vicina alle estremità. In questi casi ci si serve spesso di tecniche microchirurgiche.