LIPOMODELLAMENTO CHIRURGICO IN ANESTESIA LOCALE

Dr. P. F R U S C E L L A

Associazione Italiana Ricerche sulla Plasticità Tessutale
Roma, via Parenzo 12
tel. 06 8557096

Nel 1972 Schrudde riportò i primi successi con una tecnica che denominò con l'etimo preciso di lipoexeresi e che consisteva nell'asportazione del grasso sottocutaneo con lunghe courette, senza mettere allo scoperto il tessuto con le classiche incisioni chirurgiche [1]. Nel 1978 Illouz collegò una pompa aspirante a cannule per il courettage del grasso e diede così inizio alla lipoaspirazione [2].
Da allora una ricerca senza sosta è tesa a miniaturizzare lo strumentario, ridurre la perdita ematica, circoscrivere l'anestesia alla zona da trattare, riutilizzare il collagene ed il grasso prelevati, applicare il laser e gli ultrasuoni per la lipoemulsificazione e così via.

La tecnica di aspirazione e reiniezione del grasso si chiama oggi liposcultura. I suoi criteri di sicurezza sono stati codificati [3,4] e la sua efficacia dimostrata in tutti i gradi di cellulite ed obesità ed in tutte le regioni corporee.
Con l'anestesia locale messa a punto da Klein [4] il paziente rimane sveglio e può collaborare con il chirurgo per la completa mancanza di sensazioni dolorose.
Il grasso viene aspirato con aghi da 2, 3, 4 mm. [5, 6] ed i tralci fibrosi, responsabili della retrazione del derma e dunque dell'aspetto a buccia d'arancia della pelle, vengono liberati con ritisettori. Il grasso estratto viene quindi filtrato e reiniettato al di sotto delle irregolarità cutanee.

MATERIALI E METODO

La tecnica di liposcultura da me adottata o, meglio, di lipomodellamento ( poiché ripete le azioni che danno forma ad una materia morbida e duttile come la creta), prevede l'uso della tumescenza, dell'exeresi, dell'autoinnesto, della ritidolisi e della digitopressione.

Anestesia

Con inchiostro sterile demarco le zone ipertrofiche, le scabrosità cutanee da trattare e le sedi delle incisioni.
Piastrine metalliche adesive, congelate e traforate, poste a circa 5 cm. di distanza, permettono di ottenere l'anestesia topica per la prima fase dell'infiltrazione del cocktail anestetico, che pratico con aghi 19 e 23 G. Completo la tumescenza con ago da 2 mm. di diametro per 30 cm. di lunghezza collegato ad una pompa per infusione da uno/tre litri.
La comparsa dell'ischemia, e non il semplice turgore, indica che l'area è anestetizzata.

Strumentario

a) Lipoexeresi: Utilizzo una siringa d'acciaio, da me ideata, composta di tre parti, cannula-cilindro-stantuffo, avvitate tra loro. La zigrinatura dello stantuffo permette di regolare la pressione del vuoto in accordo con la tecnica prescelta e la sede anatomica da trattare. Lo stantuffo può anche essere avvitato da solo su una siringa monouso. Il suo pulsante di sblocco è collocato sulla ghiera, in modo da essere agevolmente manovrato dal pollice. Le cannule sono intercambiabili dall'innesto a vite.
Questa siringa, che contiene un cilindro monouso, offre un'assoluta stabilità rispetto agli assemblaggi non incamiciati, nei quali è facile che una delle componenti metalliche si distacchi durante le manovre più impegnative. Un secondo vantaggio è rappresentato dalla rapidità della carica, che si effettua con la semplice retrazione dello stantuffo sul livello richiesto.

b) Ritidolisi: Uso ritidotomi che richiamano forme arcadiche, essendo essi provvisti di punte a coda di rondine (Toledo), a becco di flauto e a becco d'anatra.

c) Lipoinnesto: In regione facciale mi servo di siringhe a vite, che scongiurano la possibile iniezione endovasale e permettono un dosaggio estremamemte preciso del grasso da innestare.
In sedi prive di peduncoli vascolari uso siringhe a pistola o siringhe monouso da 20 o 50cc.

TECNICA CHIRURGICA

a) Lipoaspirazione profonda: Le cannule hanno un diametro di 3, 4 mm. con fori eccentrici. I tunnel si intersecano per formare una rete tridimensionale, che favorisce la migliore retrazione del tessuto.
Lo stantuffo viene regolato al massimo vuoto.

b) Lipoaspirazione superficiale e dissezione dei tralci fibrosi: La cute viene trazionata dall'assistente mentre faccio scorrere una cannula da 2, 3 mm. , o i ritidotomi, nel piano subdermico e controllo con la mano sinistra, messa a piatto sulla pelle, la scomparsa delle irregolarità superficiali. Lo stantuffo è regolato di solito a metà corsa. Sospendo periodicamente la lipoaspirazione, per far assumere alla paziente la posizione ortostatica, che mette in evidenza asimmetrie non valutabili in clinistatismo. Raggrinzo, inoltre, la pelle con le mani e invito i pazienti a contrarre i muscoli, per mettere in risalto strie superficiali non altrimenti evidenziabili, e a scopo emuntorio.
La ritidolisi, oltre a correggere le retrazioni della buccia d'arancia, stimola la neoproduzione di connettivo, che favorisce l'ancoraggio dei piani superficiali a quelli profondi.
Il grasso estratto sale rapidamente in superficie sulla quota liquida, composta da anestetico e parte siero-ematica, che può essere espulsa semplicemente spingendo sul pistone. Il rapporto tra grasso aspirato e quota liquida è di circa 7:10. Il lipoaspirato può essere lavato con Ringer Lattato ed estratto per sedimentazione con lo stesso procedimento.

c) Digitopressione e digitoclasia: La palpazione e la pressione digitale per rompere il grasso o modellare il lipoinnesto, come fosse argilla, è una manovra fondamentale che conferice alla tecnica le caratteristiche di un vero e proprio modellamento artistico del corpo.

REGIONI ANATOMICHE

Faccia: Negli interventi di lipomodellamento facciale osservo un 'protocollo antigravità'. Trasferisco cioè il grasso accumulatosi in regione cervicale nelle zone atrofiche e sotto le rughe del viso. Ottengo in tal modo una riduzione dell'angolo cervico-mentoniero, lo snellimento cervicale, la ripresa del tono zigomatico e la risoluzione delle rughe d'espressione.
L'exeresi del grasso cervicale viene praticato da tre vie d'accesso di 3 mm.: una sul solco retromentoniero, fig. 9, due nascoste nella piega dei lobuli retroauricolari.
Il grasso viene lavato e reiniettato sotto le rughe frontali, nasolabiali, in regione zigomatica e glabellare con siringhe a vite.

Arti Superiori: La sede più di frequente sottoposta a liposuzione è la brachiale latero-mediale.
I lipomi, qui come altrove, possono essere trattati mediante lipoexeresi.

Addome: Da tre incisioni, due sulla piega glutea ed una all'interno dell'ombelico, si raggiungono tutti i quadranti addominali. Vasti grembiuli addominali regrediscono con liposuzioni ripetute in anestesia locale.

Mammella: La liposuzione è un complemento agli interventi di plastica correttiva della mammella.

Torace e Regione Lombare: La liposuzione è un intervento elettivo per snellire questa regione corporea.
La liposuzione lombare e dei fianchi è complementare a quella dell'addome.

Regione femoro-gluteo-iliaca: La considero una unità morfologica, poiché ogni modificazione volumetrica di un comparto si ripercuote su quello limitrofo. La regione glutea, considerata un tempo tabù per la lipoaspirazione, viene oggi sottoposta ad exeresi e autoinnesto, ed il cedimento della piega glutea corretto con il lipomodellamento.

Arti inferiori: La delicatezza delle manovre chirugiche a cielo coperto assume piena evidenza in questa sede ricca di peduncoli neurovascolari estremamente superficiali. Le cannule possono provocare flebiti safeniche, o danneggiare nervi, come, ad esempio, lo sciatico popliteo esterno nel suo decorso superficiale.

CONCLUSIONI

Dalla semplice exeresi (suzione/aspirazione) [7], si è passati ad un'applicazione tridimensionale della tecnica [5, 6, 8, 9]. Il grasso, frammentato dai ritidotomi e dalle cannule e reiniettato con le siringhe, viene infine manipolato, così come lo scultore modella l'argilla.
I vantaggi del lipomodellamento in anestesia locale sono i seguenti: 1) la perdita ematica è contenuta ed il rischio di shock emorragico annullato, 2) l'effetto analgesico, con la tecnica di tumescenza, non richiede la sedazione del paziente, 3) non vengono utilizzati né i drenaggi né il catetere vescicale, 4) il paziente è sveglio e collaborante, 5) la dimissione avviene in giornata.

Bibliografia

1. Schrudde J. : Lipexheresis in the Correction of Local Adiposity. 1st Congress of the I.S.A.P.S., Rio de Janeiro, 1972.

2. Illouz Y.G. : Comunicazione alla Società Francese di Chirurgia Estetica, giugno 1978.

3. Fruscella P. : Rapporto tra Volume di Soluzione Anestetica ed Aspirato in Liposcultura. Congresso Internazionale Società di Dermoestetica, 1994.

4. Klein J.A. : Tumescent Technique for Local Anesthesia Improves Safety in Large Volume Liposuction. Plast. Reconstr. Surg. 92:1085, 1993.

5. Fruscella P. : Un Sistema di Aspirazione-Iniezione-Filtraggio per la Liposcultura in Anestesia Locale. XVI Congresso Nazionale Società Italiana di Medicina Estetica, 1995.

6. Fruscella P. : Lipomodellamento con Siringhe. XV Congresso Nazionale Società Italiana di Medicina Estetica, 1994.

7. Fruscella P. : Lipoexeresi in Chirurgia Plastica. Minerva Ginecologica, 41:195,1989.

8. Fruscella P. : Modellamento Chirurgico del Profilo Corporeo. XXXVIII Congresso Nazionale Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica, 1989.

9. Fruscella P. : Chirurgia e Mito della Bellezza. Realtà Nuova, 1994.