Vie d'Accesso in Mastoplastica Additiva
Quando sarà prodotta la protesi mammaria ideale
(1), vale a dire completamente biocompatibile, identica per consistenza
al tessuto ghiandolare e iniettabile, il problema dell'incisione non esisterà
più, poiché basterà iniettare la protesi da una siringa.
Ma ora, per l'impianto protesico sono necessarie incisioni, sulle cui caratteristiche
è opportuno discutere prima dell'intervento.
Le vie d'accesso per l'impianto della protesi sono: la sottomammaria,la periareolare,
l'ombelicale, l'ascellare.
Questa è la classica incisione sottomammaria,
la meno impegnativa dal punto di vista chirurgico, la più scontata.
Ecco come si presenta la protesi non appena collocata sotto il muscolo pettorale.
Ho scelto,in questo caso, una protesi di 350 cc. a medio profilo, testurizzata
(2), vale a dire rivestita da una miriade di microvilli
che, secondo alcuni studi, hanno mostrato di ridurre la contrazione della
capsula peri-protesica.
La cicatrice è ancora diastasata, cioè
divaricata; il che significa che l'impianto non si è ancora perfettamente
adattato alla sua "tasca". Il rapporto tra contenente e contenuto condiziona
gran parte del risultato. Se la tasca è troppo grande rispetto alla protesi
c'è il pericolo che questa si sposti, diventando asimmetrica. Se lo scollamento
è inadeguato, la protesi, si raggrinza, soffoca e tende all'estrusione.
La via d'accesso periareolare percorre metà del perimetro dell'areola.
La sua forma è, dunque, un semicerchio.
L'incisione intra-ombelicale è utilizzabile solo con protesi vuote, avvolte
a mo' di sigaro, infilate in un tubicino d'acciaio e spinte sino alla regione
sottomammaria dove sono, infine, gonfiate di soluzione fisiologica.
Ed ecco l'incisione sottoascellare.
Questa che vedete, di circa 4 cm., può accogliere uno dei tanti modelli
di protesi in commercio (3).
L'accesso ascellare richiede maggiore cautela, poiché questa sede è
ricca di strutture vascolo-nervose che possono essere danneggiate persino dalle
(inevitabili) manovre di divaricazione, come quella mostrata in questa foto.
I
tre divaricatori, di cui uno provvisto di fibre ottiche (il alto, alle ore 11)
guidano l'inserimento della protesi sotto il muscolo pettorale.
Ecco la cicatrice ascellare dopo un anno dall'intervento.
Domande Frequenti
A quando risale il primo intervento di mastoplastica additiva?
Il primo tentativo di aumentare il volume mammario fu sperimentato nel 1895 da
Czerny, che trapiantò un lipoma del dorso sotto la ghiandola mammaria.
Altri tentativi furono compiuti con materiale inorganico come paraffina, olio
di silicone e sferule di vetro, o mediante innesti di tessuto adiposo ridotto
in piccoli frammenti. Fu Cronin ad effettuare con successo, nel '62, il primo
impianto di una protesi costituita da gel di silicone rivestito.
Dove sono inserite le protesi di silicone?
La protesi mammaria può essere impiantata nello spazio sottoghiandolare,
compreso tra ghiandola e fascia del muscolo pettorale maggiore, oppure in quello
sub-pettorale, tra parete toracica e muscolo, in alto, e tra ghiandola e piano
sottocutaneo in basso. E' anche possibile utilizzare altri muscoli, come il serrato,
il retto dell'addome e l'obliquo esterno per fornire un rivestimento muscolare
completo alla protesi.
Quale di queste è la tecnica ottimale?
Il principio di massima che guida ogni intervento d'impianto protesico suggerisce
di collocare quanto più possibile la protesi in profondità. Pertanto,
l'impianto sottopettorale, e sottomuscolare oltre che mascherare meglio la protesi,
ne garantiscono un miglior adeguamento ai tessuti.
E' possibile eseguire l'intervento in anestesia locale?
La mastoplastica additiva può essere effettuata in anestesia locale solo
quando si scelga di impiantare la protesi per via sottoghiandolare. Il piano di
clivaggio tra ghiandola e fascia pettorale permette uno scollamento rapido e poco
traumatico, al contrario delle tecniche sottopettorale e sottomuscolare, in cui
il piano di scollamento è profondo, occorre incidere e scollare i muscoli,
il che richiede l'anestesia tronculare intercostale (anestesia dei nervi intercostali),
sedazione profonda o l'anestesia generale.
Qui è mostrata la tecnica d'infiltrazione della ghiandola mammaria nell'intervento
in anestesia locale.
© Fruscella 2003
Attraverso quali incisioni si impiantano le protesi mammarie?
Anche qui esistono più alternative,
che devono essere attentamente vagliate con la paziente, poiché ognuna
presenta pro e contro. L'incisione sottomammaria è la più agevole,
sia per l'impianto sottomuscolare che per il sottoghiandolare, tuttavia può
non essere gradita dalle pazienti che rifiutano una cicatrice esposta, e questo
è anche il caso dell'incisione periareolare, che presenta, inoltre una
maggiore incidenza di parestesie dell'areola e del capezzolo. La via ascellare
non produce cicatrici sulla mammella, ma è una tecnica più laboriosa,
riservata a chirurghi più esperti. La via infraombelicale, attuabile con
l'endoscopio, consente solo l'impianto di protesi riempite di soluzione salina,
più fragili e meno naturali rispetto a quelle di silicone.
E' possibile scegliere la forma del seno?
Le variabili, relative alla condizione dei tessuti, all'età della paziente,
alla presenza di asimmetrie, limitano fortemente la possibilità di scegliere
la forma desiderata. Si deve tener conto inoltre della reattività dei tessuti
all'impianto, più spiccata nei confronti delle protesi riempite di silicone
rispetto a quelle che contengono soluzione fisiologica.
Le protesi possono essere espulse?
Nei rari casi d'infezione, che ha un'incidenza vicina al 2%, è il chirurgo
ad estrarre la protesi prima che questa sia estrusa naturalmente.
Qual è il rischio di rottura della protesi? I viaggi
in aereo aumentano questo rischio?
La rottura dell'impianto è relativa alle sue condizioni di integrità,
oltre che alla sua età. La correlazione con i viaggi in aereo è
aneddotica.
Quali sono le più frequenti complicanze di questo intervento?
Le statistiche riportano un'incidenza del 15% di lesioni ai nervi, 3% di ematomi,
2% di infezione, oltre che difetti morfologici relativi al mal posizionamento
delle protesi e alla cattiva guarigione delle ferite cicatrici.
Quali cure e attenzioni occorre seguire durante il decorso post-operatorio?
La paziente deve continuare l'assunzione degli antibiotici, già iniziata nel periodo precedente l'intervento o subito prima dell'incisione chirurgica. L'antibioticoterapia evita la possibile infezione, in prevalenza da stafilococco, favorita dalla presenza del corpo estraneo rappresentato dalla protesi. Io utilizzo drenaggi, che, nella mia esperienza, ottimizzano la guarigione. Oltre l'antibiotico può essere consigliata la vitamina E, che sembra impedire l'ispessimento della capsula periprotesica, rivestimento connettivale da cui dipende anche il risultato estetico. Successivamente sono effettuati massaggi per promuovere la distensione tessutale.
Per
quanto tempo si deve rimanere immobili dopo l'intervento?
Se l'intervento è stato eseguito in anestesia locale, la paziente è
accompagnata nella stessa giornata al suo domicilio. Una restrizione dei movimenti
degli arti superiori è consigliabile per almeno tre giorni. La paziente
potrà guidare l'auto dopo circa una settimana e intorno alla ventesima
giornata post-operatoria riprendere le attività sportive.
Se si è utilizzata l'anestesia generale, la paziente rimane in ospedale
una notte.
La capsula attorno alla protesi si forma sempre?
La protesi, lo ripetiamo, è un corpo estraneo all'organismo, che provvede
ad isolarlo con un rivestimento connettivale di spessore variabile. Secondo la
consistenza e lo spessore di questo rivestimento si riconoscono diversi gradi
di contrazione che possono rendere visibile la protesi e perfino provocare dolore
e asimmetria.
Con quale frequenza si manifesta la contrazione?L'incidenza
di contrazione capsulare è del 30% per le protesi in gel di silicone, e
molto inferiore, circa il 5%, per le saline.
Perché, allora, in Italia si prediligono le protesi
di silicone?
Le protesi in gel di silicone hanno una consistenza più simile alla ghiandola,
sono più robuste e, anche nell'eventualità di rottura, il nuovo
gel coesivo non si espande nei tessuti circostanti. Dal 1992, la FDA (Food and
Drug Administration) ha riservato l'uso delle protesi in gel di silicone alla
ricostruzione post-mastectomia, ecco perché negli USA la mastoplastica
additiva è eseguita solamente con protesi "ad acqua". Un altro
vantaggio di queste ultime è la ridotta lunghezza dell'incisione, poiché
sono introdotte vuote.
Fino a che misura si può aumentare il seno?
Anche questo è una variabile dipendente dalle condizioni morfologiche e
anatomiche, oltre che dai desideri della paziente. E' bene discutere a lungo su
questo argomento, specialmente con pazienti che non hanno maturato chiaramente
quale sia la forma ideale del seno per la loro struttura fisica. Si può
simulare l'aumento di volume facendo introdurre dalla paziente sotto il reggiseno
protesi di differente volume. In linea di massima, si sconsiglia un aumento eccessivo
del seno. E' plausibile, invece, aumentare il seno in due stadi, impiantando una
protesi più grande dopo una misura inferiore.
L'intervento di mastoplastica additiva comporta un aumento del rischio di tumori
o malattie auto immuni?
L'incidenza di queste patologie in pazienti trattate è sovrapponibile a
quella della popolazione femminile non sottoposta a tale intervento, vale a dire
che non vi è alcuna correlazione tra l'intervento e tali patologie.
