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 AIRPT
- Centro Ricerche sulla Plasticità Tessutale - Roma
Vie d'Accesso in Mastoplastica Additiva
Quando
sarà prodotta la protesi mammaria ideale (1),
vale a dire completamente biocompatibile, identica per consistenza al tessuto
ghiandolare, e iniettabile, il problema dell'incisione non esisterà
più. Sarà sufficiente una siringa. Tutto qui. Ma ora
si deve tagliare, ed è conveniente discuterne prima dell'intervento.
Le vie
d'accesso per l'impianto della protesi sono:
la
sottomammaria
la
periareolare
l'ombelicale
l'ascellare
Questa
è la classica incisione
sottomammaria. E'
la meno impegnativa dal punto di vista chirurgico, la più scontata.
In
basso: ecco come si presenta la protesi non appena collocata sotto il
muscolo pettorale. Ho scelto,in questo caso, una protesi di 350 cc. a medio
profilo, testurizzata (2), vale a dire
rivestita da una miriade di microvilli che, sembra, riducano la contrazione
della capsula peri-protesica.
. La cicatrice è ancora diastasata, cioè divaricata; il che
significa che l'impianto non si è ancora perfettamente adattato alla
sua "tasca".
Il rapporto
tra contenente e contenuto condiziona gran parte del risultato. Se la tasca
è troppo grande rispetto alla protesi c'è il pericolo che questa
si sposti, diventando asimmetrica. Se lo scollamento è inadeguato,
la protesi, si raggrinza, soffoca e tende all'estrusione.
La via
d'accesso periareolare
percorre metà del perimetro dell'areola. La sua forma è, dunque,
un semicerchio.
L'incisione
intra-ombelicale è utilizzabile solo con protesi vuote,
avvolte a mo' di sigaro, infilate in un tubicino d'acciaio e spinte sino alla
regione sottomammaria dove sono, infine, gonfiate di soluzione fisiologica.
Ed ecco
l'incisione sottoascellare.
Questa che vedete, di circa
4 cm., può accogliere uno dei tanti
modelli di protesi in commercio (3).
L'accesso
ascellare richiede maggiore cautela, poiché questa sede è ricca
di strutture vascolo-nervose che possono essere danneggiate persino dalle
(inevitabili) manovre di divaricazione, come quella che vedete in questa foto.
I tre divaricatori, di cui uno provvisto di fibre ottiche (in alto, alle ore
11) guidano l'inserimento della protesi sotto il muscolo pettorale.
 Ecco
la cicatrice ascellare dopo un anno dall'intervento.
Siete capaci di individuarla?
FAQ:
A
quando risale il primo intervento di mastoplastica additiva?
Il primo tentativo di
aumentare il volume mammario fu sperimentato nel 1895 da Czerny, che trapiantò
un lipoma del dorso sotto la ghiandola mammaria. Altri tentativi furono compiuti
con materiale inorganico come paraffina, olio di silicone e sferule di vetro,
o mediante innesti di tessuto adiposo ridotto in piccoli frammenti. Fu Cronin
ad effettuare con successo, nel ’62, il primo impianto di una protesi
costituita da gel di silicone rivestito.
Dove
sono inserite le protesi di silicone?
La protesi mammaria può
essere impiantata nello spazio sottoghiandolare, compreso tra la ghiandola
e la fascia del muscolo pettorale maggiore, oppure in quello sub-pettorale,
tra parete toracica e pettorale, posterioremente, e la ghiandola e il piano
sottocutaneo anteriormente. E’ anche possibile utilizzare altri muscoli,
come il serrato, il retto dell’addome e l’obliquo esterno per fornire
un rivestimento muscolare completo alla protesi.
Quale
di queste è la tecnica ottimale?
Il principio di massima
che guida ogni intervento di impianto protesico suggerisce di collocare, quanto
più possibile, la protesi in profondità, pertanto l’impianto
sottopettorale e sottomuscolare oltre che mascherare meglio la protesi, ne
garantiscono un miglior adeguamento ai tessuti,.
E’
possibile eseguire l’intervento in anestesia locale?
La mastoplastica additiva
può essere effettuata in anestesia locale solo quando si scelga di
impiantare la protesi per via sottoghiandolare. Il piano di clivaggio tra
ghiandola e fascia pettorale permette uno scollamento rapido e poco traumatico,
al contrario delle tecniche sottopettorale e sottomuscolare, in cui il piano
di scollamento è profondo, occorre incidere e scollare i muscoli, il
che richiede l’anestesia tronculare intercostale (anestesia dei nervi
intercostali) o l'anestesia generale.
Qui è mostrata
la tecnica d’infiltrazione della ghiandola mammaria nell’intervento
in anestesia locale.
© airpt 2003
Attraverso
quali incisioni si impiantano le protesi mammarie?
Anche qui esistono più
alternative, che devono essere attentamente vagliate con la paziente, poiché
ognuna presenta pro e contro. L’incisione sottomammaria è la più
agevole sia nel caso che si opti per un impianto sottomuscolare che per quello
sottoghiandolare, tuttavia può non essere gradita dalle pazienti che
rifiutano una cicatrice esposta, e questo è anche il caso dell’incisione
periareolare, che presenta, inoltre una maggiore incidenza di parestesie dell’areola
e del capezzolo. La via ascellare non produce cicatrici sulla mammella, ma
è una tecnica più laboriosa, riservata a chirurghi più
esperti. La via infraombelicale, attuabile con l’endoscopio, consente
solo l’impianto di protesi riempite di soluzione salina, più fragili
e meno naturali rispetto a quelle di silicone.
E’
possibile scegliere la forma del seno?
Le variabili, relative
alla condizione dei tessuti, all’età della paziente, alla presenza
di asimmetrie, limitano fortemente la possibilità di scegliere la forma
desiderata. Si deve tener conto inoltre della reattività dei tessuti
all’impianto, più spiccata nei confronti delle protesi riempite
di silicone rispetto a quelle che contengono soluzione fisiologica.
Le
protesi possono essere espulse?
Nei rari casi d'infezione,
che ha un’incidenza vicina al 2%, è il chirurgo ad estrarre la
protesi prima che questa sia estrusa naturalmente.
Qual
è il rischio di rottura della protesi? I viaggi in aereo aumentano
questo rischio?
La rottura dell’impianto
è relativa alle sue condizioni di intergrità, oltre che alla
sua età. La correlazione con i viaggi in aereo è anedottica.
Quali
sono le più frequenti complicanze di quest’intervento?
Le statistiche riportano
un’incidenza del 15% di lesioni ai nervi, 3% di ematomi, 2% di infezione,
oltre che difetti morfologici relativi al mal posizionamento delle protesi
e alla cattiva guarigione delle ferite cicatrici.
Quali cure e attenzioni occorre seguire durante il decorso post-operatorio?
La paziente deve continuare l'assunzione degli antibiotici, già iniziata
nel periodo precedente l'intervento o subito prima dell'incisione chirurgica.
L'antibioticoterapia evita la possibile infezione, in prevalenza da stafilococco,
favorita dalla presenza del corpo estraneo rappresentato dalla protesi. Io
utilizzo drenaggi, che, nella mia esperienza, favoriscono l'ottima guarigione.
 ©
airpt 2003
Oltre l'antibiotico può
essere consigliata la vitamina E, che sembra impedire l'ispessimento della
capsula periprotesica, quel rivestimento connettivale dal cui spessore e contrazione
dipende anche il risultato estetico. Successivamente sono effettuati massaggi,
che promuovono la distensione tessutale.
Per
quanto tempo si deve rimanere immobili dopo l'intervento?
Se l'intervento è stato eseguito in anestesia locale, la paziente è
accompagnata nella stessa giornata al suo domicilio. Una restrizione dei movimenti
degli arti superiori è consigliabile per almeno tre giorni. La paziente
potrà guidare l'auto dopo circa una settimana e intorno alla ventesima
giornata post-operatoria riprendere le attività sportive.
Se si è utilizzata l'anestesia generale, la paziente rimane in ospedale
una notte.
La
capsula attorno alla protesi si forma sempre?
La protesi, lo ripetiamo, è un corpo estraneo all'organismo, che provvede
ad isolarlo con un rivestimento connettivale di spessore variabile. Secondo
la consistenza e lo spessore di questo rivestimento si riconoscono diversi
gradi di contrazione che possono rendere visibile la protesi e, addirittura,
provocare dolore e asimmetria.
Con
quale frequenza si manifesta la contrazione?
L'incidenza di contrazione capsulare è del 30% per le protesi in gel
di silicone, e molto inferiore, circa il 5%, per le saline.
Perché,
allora, in Italia si prediligono le protesi di silicone?
Le protesi in gel di silicone hanno una consistenza più simile alla
ghiandola, e sono anche più robuste, e anche nell'eventualità
di rottura il nuovo gel coesivo non si espande nei tessuti circostanti. Dal
1992, la FDA (Food and Drug Administration) ha riservato l'uso delle protesi
in gel di silicone alla ricostruzione post-mastectomia, ecco perché
negli USA si adoperano solamente protesi "ad acqua" nella mastoplastica
additiva. Un altro vantaggio di queste ultime è la ridotta lunghezza
dell'incisione, poiché sono introdotte vuote.
Fino
a che misura si può aumentare il seno?
Anche questo è una variabile dipendente dalle condizioni morfologiche
e anatomiche, oltre che dai desideri della paziente. E' bene discutere a lungo
su quest'argomento, specialmente con pazienti che non hanno maturato chiaramente
quale sia la forma ideale del seno per la loro struttura fisica. Si può
simulare l'aumento di volume facendo introdurre dalla paziente sotto il reggiseno
protesi di differente volume. In linea di massima, si sconsiglia un aumento
eccessivo del seno. E' plausibile, invece, aumentare il seno in due stadi,
impiantando una protesi più grande dopo una misura inferiore.
L'intervento
di mastoplastica additiva comporta un aumento del rischio di tumori o malattie
auto immuni?
L'incidenza di queste patologie in pazienti trattate è sovrapponibile
a quella della popolazione femminile non sottoposta a tale intervento, vale
a dire che non vi è alcuna correlazione tra l'intervento e tali patologie.
P. FRUSCELLA
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